صاحبة الجلالة – خاص:

يجري العمل منذ فترة على معالجة كافة المشكلات التي اعترضت استمرارية برنامج التأمين الصحي للقطاع الإداري الذي يدار من قبل المؤسسة العامة السورية للتأمين، لاسيما بعد الزيادة التي طرأت على أسعار الخدمات الطبية وارتفاع نسبة الاستفادة من خدمات التأمين الصحي. الأمر الذي أدى إلى ارتفاع تكلفة المؤمن الواحد إلى ما يفوق القسط السنوي المكتتب به بما يزيد عن نسبة 140%.

وبالتالي كان لا بد من إيجاد حلول جذرية لأربعة مشكلات أساسية مترابطة تتعلق (بمزود الخدمة والتعرفة الطبية، مشكلة المؤمن له من حيث التغطيات الخاصة ببوليصة التأمين الصحي في القطاع الإداري، ما يتعلق بالمؤسسة من حيث بدل التأمين الخاص ببوليصة القطاع الإداري، مشكلة سوء استخدام البطاقة التأمينية).

 إن حل هذه الأشكاليات يضمن تقديم الخدمة بالشكل الأمثل.

تقدمت المؤسسة العامة السورية للتأمين بآلية تضمن حلولاً لمشاكل التأمين الصحي للقطاع الاداري، وما يتعلق منها بإعادة هيكلة كل من بوليصة التأمين الصحي وبدلات وأتعاب شركات الإدارة.

زيادة التغطيات

ووفق الآلية الجديدة أجريت تعديلات على تغطيات بوليصة التأمين الصحي للقطاع الإداري، فبالنسبة للأدوية المزمنة تمت إضافة مبلغ 25 ألف ل.س للحد المالي خارج المشفى والذي يبلغ 50 ألف ل.س)، كما تم اعتبار الحد التأميني داخل المشفى (500 ألف ل.س) هو الحد المالي السنوي مع عدد زيارات مفتوح.

وفيما يتعلق بنسب التحمل وتعدد الزيارات والحد التأميني، أصبحت نسبة التحمل على الأدوية والمخابر والإجراءات الشعاعية والإجراءات داخل المشفى 25%ليتحمل المؤمن له جزء من التكلفة المتزايدة ويخفف من حالات سوء الاستخدام على أن يكون الحد المالي لهذه الإجراءات 50 ألف ليرة سورية،

وبالنسبة لاحتساب زيارات الطبيب فإنه يحق للمؤمن له 12 زيارة إجمالية خلال العام لكافة الإجراءات ما عدا الأدوية المزمنة فيما طالبت المؤسسة بصلاحية لايقاف تغطية بعض الإجراءات حسب الحالة وذلك استناداً إلى معدل تكرار هذه التشاخيص والاجراءات وتكرار سوء الاستخدام فيها.

رفع بدل التأمين إلى 500 ليرة

تركز النقاش خلال الفترة الماضية بشكل كبير حول مدى إمكانية تعديل بدل التأمين الذي يقتطع شهرياً من راتب الموظف مقابل حصوله على خدمات صحية باتت كلفتها أضعافاً مضاعفة حيث لم ترد المؤسسة طرح هذا الموضوع خلال الفترة الماضية ما بين أعوام 2010-2016 رغم الزيادات العديدة في أسعار الخدمات الطبية، وفي النهاية كان لابد من إجراء هذا التعديل تماشياً مع الظروف الحالية ونظراً لارتفاع أسعار الأدوية والاجراءات الطبية وبحسب مذكرة السورية للتأمين سيصبح بدل التأمين على المؤمن (500 ل.س) شهرياً بدلاً من 250 ل.س، بحصة سنوية للمؤمن له (6000 ل.س).

معالجة حالات سوء الاستخدام

لقد أدى تشوه التعرفة التأمينية وزيادة الكلف المترتبة على الخدمات الطبية إلى حدوث حالات سوء استخدام كبيرة من قبل المؤمن لهم ومزودي الخدمة (أطباء-صيادلة-مخابر-أشعة)، لذلك تقدمت المؤسسة العامة السورية للتأمين من خلال مذكرتها بحلول لسوء استخدام البطاقة التأمينية تشمل إعادة النظر بالأتعاب الإدارية التي تتقاضاها شركات الإدارة حيث تحتسب الأتعاب الإدارية بنسبة من البدل التأميني ولا تتقاضى الشركة أي أتعاب من المطالبات الخاصة بالمؤمن لهم، كذلك يجري تحويل حصة شركات الإدارة من الاقتطاعات إلى المؤسسة، مع تبني نظام جديد للمحاسبة مع شركات الإدارة يقوم على المشاركة بالربح والخسارة وتبني معدل الخسائر (الذي يمثل نسبة الزيادة في المطالبات قياساً للبدلات) كأساس لاحتساب أتعاب الشركة التي ستحصل على نسبة من البدل فقط كما أن زيادة معدل الخسارة سيرتب على الشركة انخفاضاً في الأتعاب الإدارية الخاصة بها بحيث تتم المباشرة بسحب العقود من الشركة في حال زاد معدل الخسارة عن 150%، وتتوزع نسب معدلات الخسارة وفق شرائح يحدد بناء عليها الإجراء الذي سيتخذ بحق شركة الإدارة.

ففي حال تراوح معدل الخسارة بين 141% إلى 150% لن تمنح الشركة عقوداً جديدة مع سحب 10% من محفظة الشركة وإسنادها للشركات التي تحقق أقل معدل خسارة، وفي الحالات التي تكون نسب الخسارة لدى شركات الإدارة تتراوح بين 151%إلى 180% لن تأخذ شركة الإدارة عقوداً جديدة وسيتم سحب 25% من محفظة الشركة وسيتم إسنادها للشركات التي تحقق أقل معدل خسارة، عندما تصل شركة الإدارة لمعدل خسارة بين 181% إلى 200% سيتم سحب 50% من محفظة الشركة وإسنادها لشركة أخرى أما في حال تخطي معدل الخسارة نسبة 200% ستقوم المؤسسة بسحب كامل العقود وإلغاء التعاقد مع الشركة .

كما طلبت المؤسسة العامة السورية للتأمين صلاحية أكبر تمكنها من فرض عقوبات على مزودي

الخدمة وعلى المؤمن لهم في حال إساءة الاستخدام. حيث ستكون هذه الآلية أساساً في اعتماد شركات الادارة والرقابة عليها.

تعرفة تأمينية وسيطة

وعلى صعيد التعرفة التأمينية طالبت المؤسسة بإقرار تعرفة تأمينية وسيطة للقطاعين الإداري والاقتصادي، لأن ذلك من شأنه أن يحقق انخفاضاً في معدلات الشكاوى من قبل المؤمن له ومزود الخدمة، ضمان أن يتم استقبال المؤمن لهم بشكل جيد وحضاري، سهولة تطبيق الإجراء والرقابة عليه حيث يصار إلى توقيع عقد واحد مع مزود الخدمة لجميع حاملي بطاقات التأمين الصحي الصادرة عن المؤسسة، كما أن هذه التعرفة ستخلق زيادة في إقبال القطاع الاقتصادي والخاص على التأمين الصحي لدى المؤسسة وتحويل صناديق الرعاية الطبية إلى التأمين الصحي مما يخفض من تكاليف المؤسسة خدمة لهذا المشروع،

كذلك سيسجل ارتفاع في معدلات الاستفادة من البطاقة التأمينية مع التوسع بالشبكة الطبية نتيجة إقبال مزودي الخدمة على الاشتراك بخدمات التأمين الصحي. وبالمقابل فإن اعتماد هذه التعرفة سيزيد من كلفة المطالبات لدى المؤسسة بنسبة 60%.