موظفو القطاع الإداري يشتكون رفض تحاليلهم ووصفاتهم الطبية… مدير عام هيئة الإشراف على التأمين : يخضعون لعقد تأميني موحد وللمريض حق الشكوى

أكد مدير عام هيئة الإشراف على التأمين الدكتور رافد محمد بأن تغطيات عقود التأمين الصحي للقطاع الإداري (وزارة التربية، وزارة الصحة، وزارة الزراعة، وغيرها من الإدارات المركزية الأخرى) موحدة من حيث التغطيات والسقوف المالية.

وأوضح محمد بأن عقود التأمين الصحي ( القطاع الاقتصادي والقطاع الخاص وعقود الأفراد والعائلات) تختلف تغطياتها وحدودها المالية والتأمينية من شركة تأمين لأخرى ومن عقد لآخر بما فيها المؤسسة العامة السورية للتأمين.

وأشار محمد إلى أن تفاصيل صيغة العقد التأميني متوافرة على صفحة كل من هيئة الإشراف على التأمين والمؤسسة العامة السورية للتأمين على الفيسبوك، كما يوجد في كل جهة مؤمنة منسق أو مسؤول تأمين صحي إضافة إلى إنشاء مجموعات الواتساب التي تضم كافة مسؤولي التأمين الصحي ولديهم كافة تفاصيل العقد الإداري.

وتابع محمد بالتأكيد على أن الحد المالي لتغطيات العمليات الجراحية في المشافي الخاصة تبلغ 3 ملايين ليرة، وفي المشافي الحكومية والعسكرية تصل إلى 10ملايين ليرة، مع العلم بأن كل المشافي التابعة لإدارة الخدمات الطبية العسكرية مشمولة بالتأمين، إضافةً إلى المشافي الحكومية والهيئات المستقلة متل مشفى الأسد الجامعي وغيرها.

وبالنسبة للتغطيات خارج المشفى من إجراءات المعاينات والإجراءات الخارجية (التحاليل المخبرية،الطبقي المحوري، الرنين، الأشعة، الوصفات الدوائية) فإن الحد المالي لها هو 500 ألف ليرة سنوياً، وتصل إلى 600 ألف لمن لديه أمراض مزمنة، بما يعادل 40 ألف ليرة وسطي الوصفة المزمنة شهرياً، وقد حددت عدد زيارات الطبيب بـ 3 زيارات سنوياً، والوصفات الطبية أيضاً نفس العدد.

وشرح محمد موضحاً أسباب رفض المخابر أو الصيدليات الوصفات الدوائية أو عدم تغطيتها مؤكداً بأن احتمالاتها كثيرة، ومنها، أولاً أن عدم تغطية الوصفة سببه أن الحالة غير مشمولة بعقد التأمين كالحالات التجميلية والأمراض النفسية على سبيل المثال لا الحصر.

والاحتمال الثاني: أن يكون المرض مغطى في بوليصة التأمين ولكن هناك مشكلة في الوصفة الدوائية من خلال تكرار لنوع معين من الدواء بأسماء تجارية مختلفة، وهنا يتم صرف نوع واحد من الأدوية وذلك بالعودة إلى السجل الطبي للمريض وتقييم حالته.

وحول أسباب رفض الوصفات الطبية التي تتضمن متممات غذائية وفيتامينات، لفت محمد إلى أنه تتم الموافقة على صرف الفيتامينات للحالات العلاجية، حيث يتم تقييم الحالة وفقاً لمجموعة من البروتوكولات الطبية المعتمدة في مؤسسات التأمين.

مشدداً على أن شركات الإدارة لا ترفض الوصفات لمجرد الرفض فقط رغم أن مهمتها ضبط النفقات الطبية، وإنما هي معنية بمراقبة الحالة الصحية للمريض وتقديم العلاج المناسب ومن مصلحتها الموافقة على الوصفات الدوائية التي يتم تسديدها من قبل المؤسسة العامة السورية للتأمين وشركات التأمين الخاصة.

وشدد محمد على أحقية المريض المؤمن صحياً في التواصل مع شركات الإدارة لتقديم إجابات حول مبررات رفض أو قبول الوصفات الطبية.

وحول شكاوى أصحاب الأمراض المزمنة من عدم صرف أدويتهم لأكثر من شهرين أو ثلاثة ثم يتم إيقافها، نوه محمد إلى أن علاج هكذا حالات يتم من خلال تقديم استمارة مرض مزمن ليصار إلى صرف أدويته طيلة العام.

وحول سؤالنا عن هل تكفي مبررات تحديد عدد مرات زيارات الطبيب بثلاثة وهل تعد كافية، لم ينف محمد أنها غير كافية لكل الحالات ولكن لابد من الإشارة إلى أن بوليصة التأمين تعمل وفق جملة محددات ضمن محدودية الإيرادات، وتدار بالأولويات وهي للعمل الجراحي أولاً، ثم الأمراض المزمنة لأهميتها في تخفيف العبء المادي الشهري عن المؤمن عليهم، مشدداً على أن وسطي عدد حالات المرض تقدر 2.6 مرة في السنة في سورية ومعظم دول العالم ولذلك فإن 3 زيارات تشمل نسبة 90 بالمئة منها، ورغم ذلك فهناك عدة حالات تم استثناؤها وبقيت 9 زيارات سنوياً للسيدات الحوامل.

وختم محمد حديثه بالإشارة إلى التقرير السنوي لأعمال هيئة الإشراف على التأمين لعام 2022، حيث تضمن مجموعة من الأرقام والمؤشرات التي أشارت إلى وجود عجز وقد بلغت قيمته 8 مليارات ليرة، إضافة إلى 8 مليارات أخرى محققة بسبب دعم المؤسسة لقسط التأمين لموظفي الدولة ووصلت نسبة الخسارة إلى 121%.

غلوبال